医保患者

一、 城乡居民医保

（一） 结核病门诊补助标准

1、门诊慢性病补助标准

门诊慢性病不设起付标准，实行定点治疗、限额管理。

 在我院就诊，符合条件的结核病患者，由责任医生为患者填写门诊慢病申请表一式两份，开具诊断证明（盖章）。患者携以上材料和三张近期免冠彩色证件照，身份证，到所属地审批（详见表一）。审批通过后，发生的费用每月按范围内65%的比例补助150元，连续补助8个月，每年限补1200元,在市六院医保办补助。

2、门诊重大疾病补助标准

耐多药肺结核列入门诊重大疾病，申请门诊待遇时由责任医生填写《城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》一式三份，开具诊断证明（盖章），患者提供三张近期免冠证件照，报所属地审批（报送地址见上表表一）。审批通过后发生门诊费用按照80%补助，限补抗结核药物，年限补1.6万元。

（二）住院医疗待遇

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付，起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过统筹基金年度最高支付限额。

1、结核病补助标准

起付线200元，合规费用支付比例200-1000元的为75%；1000-2000为80%；2000元以上为90%。

   2、非结核病补助标准

患者需先转诊再入院。起付线600元，合规费用支付比例600-3000元的为55%；3000-6000为65%，6000元以上为75%。

   3、转诊

除结核病（邓州的结核病也需开转诊）外，其他病种住院均需开转诊单。

转诊单必须由患者所属地具有转诊资格的定点医疗机构盖章后有效。责任医生及时对需要办理转诊手续的参保人员履行告知义务，对未开转诊或转诊不符合要求的患者及时签署《南阳市基本医疗保险异地就医知情同意书》，出院在原有报销比例基础上降低20%进行补助。参保人员因急诊未及时办理转诊转院手续的，应当在入院7个工作日内向我院医保办备案。同一年度，同一疾病过程多次到我院住院治疗（含跨年度住院），首次开具有效转诊单的，第二次住院持首次转诊单复印件，到我院医保办登记备案。

4、意外伤害

   意外伤害指无第三方责任人的，住院三日内责任医生填写意外伤害登记表、个人承诺书（一式三份），到我院医保办登记备案，审核通过后，出院在我院即时结算。

（三）重大疾病(耐多药肺结核)补助标准

符合重特大疾病救治条件的，责任医生为患者备齐材料，患者携带材料和本人身份证向参保地经办机构备案，备案通过后住院时可享受重大疾病补助待遇。重特大疾病医疗保障住院病种暂不纳入我市城镇职工医保范围。

城乡居民重大疾病住院限额标准为1.105万元，无起付线，按照限额标准的70%支付。每位患者每个自然年度限享受一次住院重大疾病待遇。住院期间中止门诊待遇。

（四）按病种付费补助标准

已确诊的肺结核患者，在开始标准化疗前，需到医保办备案。门诊和住院医疗费用，不设起付标准，住院按相应病种定额标准的70%支付；门诊按相应病种定额标准的80%支付，审批地址见上表（表一）。

     备注：肺结核患者门诊治疗实行按病种付费的，不再同时享受门诊慢性病待遇。一个参保年度内，每一病种限享受一次按病种付费住院报销待遇。住院期间中止门诊待遇，再次住院发生的医疗费用按基本医疗保险相关规定报销。

 （五）报销需准备的材料

患者出院报销时需提供社保卡、身份证、身份核对表、诊断证明（盖章）、汇总清单，非结核病需提供转诊单（未开转诊的需提供异地就医知情同意书），备齐以上手续在我院医保办直补；高新区患者还需提供入院记录。

邓州市住院患者先转诊再住院，出院时需到我院医保办上传费用，责任病区为患者备齐：全病历、发票、诊断证明、身份核对表、汇总清单，患者回邓州市医保中心城乡居民科补助。

  （六）、下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

      1、应当由工伤保险基金负担的。

      2、应当由第三人负担的。

      3、因医疗事故发生的费用。

      4、应当由公共卫生负担的。

二、城镇职工医保

    （一）门诊补助标准

 在我院就诊符合条件的结核病患者，主治医生填写门诊申请表(慢性病一份；重大疾病三份)、开具诊断证明（盖章）、相关检查报告单，患者提供近期一寸照片。大市职工备齐以上材料报我院医保办；宛城、卧龙职工自行送审。医保中心审核通过后发生的医疗费用方可补助。

 1、门诊慢性病:结核病慢性病申请通过后，每月按范围内65%补助，限补100元， 连续补助8个月。

 2、门诊重大疾病：回所属地医保中心申请通过后，每月按80%补助，年限补 2万元。

（二）住院补助标准

起付线600元，合规费用支付比例在职职工为83%，退休职工为88%。

  以上标准为南阳市参保患者补助政策，如有变动，以当地医保中心最新公布为准。

基金监督举报电话：62299622

医保办投诉电话：63618596